Speeluurtje voor instappers: 25/10/2024 van 11.00 tot 12.00

Medicatie op school

Oeps, wat snotneusjes en een kriebelende hoest?
Geen zorgen! Vul onderstaand formulier in en we zorgen voor een tijdige en correcte toediening!

Medicijnen op school

Vul dit formulier in indien uw kind medicatie op school dient te krijgen

Verklaring toestemming tot het verstrekken van medicijnen op verzoek

Naam leerling

Geboortedatum

Adres

Postcode en woonplaats

Naam ouder(s)/verzorgers(s)

Telefoon thuis

Telefoon werk

Naam verstrekker van het medicijn

Functie

Telefoonnummer

Naam specialist

Telefoonnummer

Naam

De medicijnen zijn nodig voor de volgende ziekte / aandoening

Ziekte / aandoening

Naam van medicijn

Eventuele bijwerkingen van het medicijn

Hoe te handelen indien bijwerkingen zich voordoen

Medicijn(en) mogen alleen worden toegediend in de volgende situatie(s)

Handtekening

Veld leegmaken